Interpretação do Doppler Obstétrico na avaliação da vitalidade fetal
O doppler obstétrico é um dos recursos disponíveis para a avaliação da vitalidade fetal em gestações com risco de insuficiência placentária. Os outros métodos são o controle da movimentação fetal (mobilograma), a cardiotocografia e o perfil biofísico fetal.
Atualmente a tecnologia Doppler está disponível na maioria dos equipamentos de ultrassonografia. Através desse recurso é possível detectar e quantificar a resistência ao fluxo sanguíneos em diferentes vasos fetais. Alterações da circulação útero-placentária e algumas das suas repercussões na hemodinâmica fetal podem ser diagnosticadas pela diminuição ou pelo aumento da resistência ao fluxo sanguíneo em determinados vasos, sendo os mais frequentemente estudados: a artéria umbilical, a artéria cerebral média e o ducto venoso.
ARTÉRIA UMBILICAL
O Doppler colorido é utilizado para localizar adequadamente o vaso a ser examinado. Na figura são identificadas as duas artérias (em vermelho) e a veia (azul) umbilical.
A resistência ao fluxo sanguíneo nas artérias umbilicais depende diretamente das condições da circulação útero-placentária. Alterações no desenvolvimento ou do funcionamento dos espaços intervilosos podem em algumas situações provocar alterações no fluxo das artériais umbilicais, onde a resistência ao fluxo sanguíneo torna-se aumentada.
Depois de identificado o vaso a ser estudado, utiliza-se o Doppler espectral para traçar um gráfico que relaciona a velocidade das hemácias em função do tempo, através do qual são calculados diferentes índices. O índice com melhor desempenho na avaliação da vitalidade fetal é o índice de pulsatilidade (IP), na figura representado como "Umb-PI".
Os valores de referência do IP variam conforme a idade gestacional.
Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) na artéria umbilical em função da idade gestacional - percentis 50% (verde), 95% (roxo) e 97% (vermelho). Para ilustração foram plotados 3 valores de IP obtidos em 3 exames consecutivos de um mesmo feto, realizado às 28 semanas + 2 dias (ponto verde), 30 semanas + 1 dia (ponto amarelo) e 32 semanas + 1 dia (ponto vermelho). No primeiro exame a resistência na artéria umbilical, avaliada pelo IP, estava normal. No segundo exame o IP aumentou consideravelmente, com valor limítrofe (percentil 95%). Duas semanas depois o IP foi diagnosticado como anormal.
Doppler pulsado alterado na artéria umbilical. Representadas em amarelo a diástole reduzida. IP =1.6 (aumentado para a idade gestacional de 28 semanas)
Com a evolução da insuficiência útero-placentária o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo na artéria umbilical impede o fluxo sanguíneo durante a diástole (diástole zero).
As setas em amarelo se referem aos pontos do espectro em que não é detectado fluxo diastólico na artéria umbilical - sinal de insuficiência útero-placentária.
O último estágio do aumento da resistência na artéria umbilical identificado pelo Doppler é a inversão do fluxo sanguíneo durante a diástole: a diástole reversa.
Diástole reversa na artéria umbilical representada em vermelho
Na avaliação Dopplervelocimétrica da artéria umbilical, o índice de pulsatilidade (IP) tem estrita relação com o pleno funcionamento da placenta, refletindo a proporção de vilosidades coriais que desempenham corretamente as suas funções de trocas gasosas entre mãe e feto:
- Nas situações em que o IP se encontra abaixo do percentil 95% para a idade gestacional (IG), tem-se que entre 75-100% das vilosidades funcionam adequadamente.
- Acima do percentil 95%, essa proporção cai para 50-75% das vilosidades
- Nos casos de diástole zero, apenas 25-50% das vilosidades realizam as trocas corretamente, implicando em falência placentária grave.
- Já quando se tem a diástole reversa, essa proporção é de menos de 25%, o que está relacionado com elevada incidência de acidemia fetal e morbidade neonatal.
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
A resposta fetal diante da hipóxia crônica provocada pela insuficiência placentária é avaliada pelo estudo do Doppler da artéria cerebral média. Devido à redistribuição do fluxo sanguíneo fetal no estado de hipóxia, há uma priorização de fluxo a determinados órgãos e sistemas, como as adrenais, o miocárdio e o cérebro, o que caracteriza a centralização fetal. Mensura-se esse estado de centralização através do estudo da artéria cerebral média, que demonstrará um aumento do fluxo diastólico e uma diminuição da resistência em sua circulação. Assim, valores de IP abaixo do percentil 5 para a idade gestacional são considerados anormais.
A artéria cerebral média (ACM), devido ao seu trajeto e topografia, é a artéria do sistema nervoso central melhor acessível ao Doppler. Artéria cerebral média (seta azul), adjacente ao Polígono de Willis
Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) na ACM em função da idade gestacional - percentis 50% (verde), 95% (roxo) e 97% (vermelho). Para ilustração foram plotados 3 valores de IP obtidos em 3 exames consecutivos de um mesmo feto, realizado às 28 semanas + 2 dias (ponto verde), 30 semanas + 1 dia (ponto amarelo) e 32 semanas + 1 dia (ponto vermelho). No primeiro exame a resistência na ACM, avaliada pelo IP, estava normal. No segundo exame o IP diminuiu consideravelmente. Duas semanas depois o IP foi diagnosticado como anormal.
Doppler normal na ACM. Notar a presença de fluxo diastólico mínimo (realces em verdes).
DUCTO VENOSO
O ducto venoso é um curto trajeto vascular, com apenas alguns milímetros. Durante a vida fetal, ele desvia o sangue da veia porta esquerda para a veia cava inferior. Essa comunicação é necessária durante a vida fetal para que o sangue oxigenado originário da placenta, que chega ao feto pela veia umbilical, não passe pelo sistema porta ante de chegar ao coração. Após o nascimento o ducto venoso é obliterado e dá origem ao ligamento venoso.
Persistindo o insulto placentário com consequente hipóxia fetal, após as alterações de fluxo da artéria umbilical e da ACM, a manutenção da vasoconstrição periférica termina implicando em um aumento da pressão das câmaras cardíacas, e, por conseguinte, em alterações no território venoso fetal. O aumento da pressão cardíaca no ventrículo direito acarreta em um fluxo retrógrado na veia cava inferior durante a contração atrial, o que provoca uma redução no fluxo sanguíneo no ducto venoso. Dessa maneira, o estudo Doppler deste vaso exibe um aumento dos valores de IP nessa situação. Com a evolução do quadro, a onda “A” (que se refere à sístole atrial) se mostra ausente ou reversa. Assim, o ducto venoso é considerado um importante parâmetro hemodinâmico preditor de morbidade e mortalidade neonatal, uma vez que, quanto maior seu IP, menor é o pH ao nascimento, correlacionando-se fortemente com eventos neonatais adversos.
Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) no ducto venoso em função da idade gestacional - percentis 50% (verde) e 97% (vermelho).
O ducto venoso apresenta um aspecto característico ao Doppler espectral, com dois picos e um vale. O vale é chamado de "onda a" e representa a contração atrial fetal.
A redução, a ausência e a inversão do fluxo nesse ponto são relacionados à hipóxia fetal.
Doppler normal no ducto venoso. Notar a presença de fluxo abundante (realces em verdes) no momento da contração atrial fetal ("onda A").
Doppler alterado no ducto venoso. Notar a ausência de fluxo (setas amarelas) no momento da contração atrial fetal ("onda A").
Doppler alterado no ducto venoso. Notar o fluxo reverso (realce em vermelho) no momento da contração atrial fetal ("onda A").
Na presença de aumento da resistência da artéria umbilical isoladamente, a vitalidade fetal deve ser reavaliada em uma semana. Se houver centralização fetal, a vigilância deve ser mais intensiva, a cada 72 horas. Nos casos de diástole zero ou reversa, a vigilância passa a ser diária. O parto pode ser já indicado se a IG for maior que 34 semanas nos casos de diástole zero ou 32 semanas no caso de diástole reversa. Se houver aumento da resistência no ducto venoso, a acidemia fetal é bastante provável; assim, nas gestações com menos de 32 semanas, recomenda-se a corticoterapia ante-natal e uma vigilância individualizada (de diária a até três vezes ao dia), com parto logo que completada a maturação pulmonar, ou se a IG já for maior que 32 semanas. Havendo o diagnóstico de onda “A” ausente ou reversa no ducto venoso, já se tem instalado um estado de descompensação fetal, com óbito iminente; portanto, o parto é indicado imediatamente.
RCP = Relação cérebro-placentária VU= veia umbilical DV = ducto venoso
Cabe ressaltar que, nos casos de restrição de crescimento fetal tardia (após as 32 semanas), o fluxo de alterações dos parâmetros Doppler pode não ser tão linear como descrito anteriormente. Nessas situações, pode haver alteração no estudo Doppler da ACM antes mesmo da artéria umbilical. Além disso, alterações na relação cérebro-placentária (IP da ACM / IP da artéria umbilical), com valores abaixo do percentil 5, podem aparecer precocemente, mostrando-se como um parâmetro mais sensível para a detecção da restrição de crescimento tardia.
Fonte:
Rastreio de trabalho de parto prematuro
A prematuridade ainda é a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal.
O screening (rastreamento) deve ser feito utilizando a história obstétrica de parto prematuro prévio e comprimento cervical (modelo combinado), constitui a melhor ferramenta para predizer o parto prematuro espontâneo.
Quando eu faço?
- Pacientes com história prévia de parto prematuro;
- Pacientes com anomalias uterinas, como útero unicorno.
Estas pacientes acima devem medir a cada 2 semanas entre 11 e 14 semanas (primeiro trimestre).
Nas mulheres sem história prévia deve ser realizada nas 20-24 semanas de gestação (18-24 semanas).
A medida ultrassonográfica do colo uterino entre 20 – 25 semanas de gestação pode aumentar a identificação de mulheres com risco tanto em gestações únicas como em gemelares.
A medida do comprimento cervical, como teste de rastreamento, é usada devido ao seu baixo custo, curta curva de aprendizado, e boa tolerância das pacientes.
Sua avaliação à época da ultrassonografia morfológica de segundo trimestre é determinante na avaliação de risco para prematuridade e deve ser oferecida à todas as gestantes neste período da gestação.
A melhor técnica para avaliação do colo uterino no rastreio de trabalho de parto prematuro é a técnica transvaginal. Padrão ouro. Transdutores endocavitários de 5 MHz. A bexiga deve estar vazia e em decúbito dorsal. Medir o corte sagital (longitudinal) da cervix. Os calipers são usados para medir a distância linear entre a área triangular mais ecogênica no orifício externo (OE) e a incisura em formato de V no orifício interno (OI).
Cérvix curva: a cérvix é frequentemente curva e nesses casos a medida do comprimento cervical realizada com uma linha reta entre os óstios internos e externos é inevitavelmente mais curto do que uma medida realizada ao longo do canal endocervical. Do ponto de vista clínico o método não tem importância uma vez que quando a cérvix está encurtada está também reta.
Afunilamento cervical: a dilatação do OI, observada como um afunilamento, não é mais que um simples reflexo do processo de encurtamento que irá eventualmente resultar em parto prematuro. Quase todas as mulheres com cérvix curta tem um afunilamento do OI. Mulheres com uma cérvix longa e afunilamento não tem um risco aumentado para parto prematuro.
Medidas do comprimento cervical:
Valores de normalidade:
Técnica endovaginal: 25 mm.
Atenção: o apagamento progressivo é mais significativo que uma medida isolada anormal do seu comprimento.
A identificação precoce dos grupos de risco aumentado para trabalho de parto prematuro (história de parto prematuro anterior, útero bicorno/unicorno) permite monitorar o comprimento do colo uterino e a partir de uma idade gestacional mais precoce, avaliando-o idealmente a partir do primeiro trimestre de gestação (11 e 14 semanas de gestação), estando preparado para intervenções precoces oportunas (progesterona vaginal, cerclagem cervical e pessário cervical).
O que é Translucência Nucal?
Translucência Nucal (ou TN) é a imagem ultrassonográfica do acúmulo de líquido que se forma na região da nuca fetal durante o primeiro trimestre da gestação (11 semanas e 13 semanas e seis dias), que se traduz por um espaço anecóico localizado entre a pele e o tecido subcutâneo que recobre a coluna cervical.
A medida da TN permite estimar o risco do feto ter certas doenças, entre elas, a Síndrome de Down (SD) e as cardiopatias congênitas. O acúmulo de fluído nucal no primeiro trimestre ocorre em fetos com malformações ou doenças genéticas. Portanto, uma medida aumentada significa um aumento de risco. A TN aumentada refere-se a medida aumentada acima do percentil 95 e o termo é utilizado independente de a coleção de fluído ser septada ou não, de estar restrita à região cervical ou de englobar todo o feto. A TN aumentada está associada à trissomia dos cromossomos (21, 18 e 13), à síndrome de Turner, triploidia, a cardiopatia congênita, malformações estruturais, infecções congênitas. Quanto maior a medida da TN, maior o risco de anomalias cromossômicas.
A medida da translucência nucal deve ser realizada quando o feto mede entre 45 mm e 84 mm de CCN(Comprimento Cabeça Nádega), isto corresponde ao feto com idade gestacional entre 11 a 14 semanas, contadas a partir do primeiro dia da DUM (Data da última menstruação). Durante o segundo trimestre a TN tende a desaparecer, porém, em alguns casos, evolui para edema nucal (espessamento da região cervical) ou higromas císticos (linfangioma - malformação linfática caracterizada por lesão cística septada encontrada mais frequentemente na região cervical) com ou sem hidropsia fetal. A medida da translucência nucal não é um teste diagnóstico, ela apenas define o grupo de risco, ou seja, se o grupo é de baixo risco ou de alto risco (teste de rastreio de risco). Para diagnosticar se o feto tem síndrome cromossômica (T21, T18, T13, 45X0), deverá realizar um teste diagnóstico, ou seja, uma biópsia de vilosidades coriônicas ou amniocentese, para fazer o cariótipo fetal. O programa de rastreamento mundial começou a ser utilizado na década de 90. Para medida adequada da translucência nucal utilizamos os padrões de medida definidos pela FMF (Fetal Medicine Foundation).
Qual é a vantagem de realizar a medida da translucência nucal?
Uma medida aumentada para a idade gestacional significa um aumento de risco dessas alterações cromossômicas e malformações.
Assim, a medida da TN não é um exame diagnóstico, mas a definição grupos de baixo risco ou alto risco.
Uma translucência nucal aumentada não indica que o feto tem uma doença genética ou malformação, apenas indica que há um risco aumentado do feto apresentar uma alteração.
Uma translucência nucal com valores normais não garante que o feto não terá problema, apenas significa que o risco de apresentar qualquer alteração é baixo.
Além da translucência nucal, o osso nasal, o fluxo do ducto venoso - que é o vaso pelo qual o sangue da placenta chega ao feto, e outros marcadores, também são importantes para calcular o risco do feto apresentar alterações no cariótipo (número de cromossomas).
Como é realizado?
O exame pode ser realizado de duas formas distintas:
A primeira, é realizando um exame obstétrico comum. Durante este exame, o profissional irá confirmar a idade gestacional medindo o comprimento cabeça nádega (CCN) do feto, da cabeça até a nádega, cujo o tamanho deverá estar entre 45 mm e 84 mm. Depois, será realizada a medida da translucência nucal, e o valor desta medida será fornecido em milímetros.
Neste caso considera-se risco aumentado para cromossomopatia quando o resultado é igual ou superior a 2,5 mm.
A segunda maneira, é realizando um exame morfológico de primeiro trimestre. Neste exame, iremos considerar, além dos dados anteriores, a idade materna e o histórico de filhos anteriores com síndrome de Down. O resultado será fornecido como uma probabilidade, considerando-se a idade da mãe, o histórico obstétrico de cromossomopatia anterior e a medida da translucência nucal. Por exemplo:
Risco da idade: 1 em 100 (1 %)
Risco corrigido: 1 em 1000 (0,1 %)
Isto significa que o risco, considerando-se apenas a idade da mãe, é de 1 em 100 (1%). Após a medida da translucência nucal, este risco foi corrigido para 1 em 1000 (0,1%). Considera-se risco alto quando ele é superior a 1 em 100 (maior que 1 %). No exame morfológico, além da translucência são observados outros detalhes, como o osso nasal e o ducto venoso, que poderá ajudar a classificar o risco. Lembre-se sempre que o exame avalia apenas o risco e não faz o diagnóstico. Isto significa que um exame “normal” não garante que o feto é normal, apenas significa que o risco para cromossomopatia é baixo. Da mesma forma um exame “alterado” informa que o risco é alto, porém, mesmo quando a translucência nucal está aumentada encontramos fetos normais.
Qual é a eficácia do teste da translucência nucal?
Os testes de rastreamento, como a medida da translucência nucal, não são perfeitos. Eles conseguem separar um grupo de alto risco, mas mesmo nos grupos de baixo risco identificados pelo teste poderemos ter fetos com cromossomopatia (T21, T18, T13, 45X0).
Aceita-se que a translucência nucal junto com outros marcadores tenha uma sensibilidade próxima de 90%.
O que fazer se o seu bebê tem translucência nucal aumentada?
Nesse caso, deve-se fazer uma consulta com especialista em medicina fetal, para avaliar a possibilidade de realizar biópsia de vilosidades coriônicas (que é a retirada de células da placenta do feto) ou amniocentese (punção do líquido amniótico que é a retirada de líquido da bolsa das águas) para fazer cariótipo (análise dos cromossomas do feto). O cariótipo permite diagnosticar não só a síndrome de Down, mas uma série de outras alterações cromossômicas: T18, T13, 45X0, triploidia, alterações dos cromossomas sexuais ( 47XXX, 47XXY, 47XYY). Caso o resultado do cariótipo seja normal, ainda assim o feto pode ter outras doenças (malformações cardíacas, doenças gênicas). Portanto, a conduta nestes casos é realizar o exame morfológico detalhado entre 20 e 24 semanas e um exame do coração do feto chamado ecocardiografia fetal.