Resiliência emocional em tempos de COVID19
Resiliência emocional é a capacidade de se ajustar a mudanças, interrupções ou dificuldades, mantendo boas capacidades funcionais.
Em tempos de COVID19, estresse acontece, e acontece com todos. As habilidades para manter a resiliência emocional nunca foram tão importantes.
Quem tem alta resiliência emocional são aqueles que, quando confrontados com o estresse, podem de manter bem e lidar com as dificuldades sem desmoronar.
O pensamento saudável e a comunicação saudável fazem diferença agora.
Indicativos de baixa resiliência
- Pensamentos negativos;
- Incapacidade de lidar com as dificuldades;
- Resposta não adaptiva:
- Comer emocional
- Falta de exercício
- Sono inadequado
- Não procura de apoio;
- Ausência de perspectivas;
- Problemas de saúde mental mais intensos em alguns casos.
Indicativos de alta resiliência
- Manutenção de tarefas diárias durante a adversidade;
- Alimentação saudável;
- Exercício físico;
- Sono adequado;
- Otimismo;
- Pensamentos realistas;
- Manutenção do auto-controle;
- Busca de apoio social;
- Visão ampla da situação.
É normal que as pessoas se preocupem, tenham medo e ansiedade.
Se você notar sinais de depressão ou desespero maior em si mesmo, em um familiar ou em amigo, procure ajude.
Converse com alguém de sua confiança.
Se os sinais foram mais intensos, procure um profissional especializado. As tele-consultas estão sendo disponibilizadas por muitos profissionais, e podem ajudar bastante a melhorar sua saúde física e mental.
Interpretação do Doppler Obstétrico na avaliação da vitalidade fetal
O doppler obstétrico é um dos recursos disponíveis para a avaliação da vitalidade fetal em gestações com risco de insuficiência placentária. Os outros métodos são o controle da movimentação fetal (mobilograma), a cardiotocografia e o perfil biofísico fetal.
Atualmente a tecnologia Doppler está disponível na maioria dos equipamentos de ultrassonografia. Através desse recurso é possível detectar e quantificar a resistência ao fluxo sanguíneos em diferentes vasos fetais. Alterações da circulação útero-placentária e algumas das suas repercussões na hemodinâmica fetal podem ser diagnosticadas pela diminuição ou pelo aumento da resistência ao fluxo sanguíneo em determinados vasos, sendo os mais frequentemente estudados: a artéria umbilical, a artéria cerebral média e o ducto venoso.
ARTÉRIA UMBILICAL
O Doppler colorido é utilizado para localizar adequadamente o vaso a ser examinado. Na figura são identificadas as duas artérias (em vermelho) e a veia (azul) umbilical.
A resistência ao fluxo sanguíneo nas artérias umbilicais depende diretamente das condições da circulação útero-placentária. Alterações no desenvolvimento ou do funcionamento dos espaços intervilosos podem em algumas situações provocar alterações no fluxo das artériais umbilicais, onde a resistência ao fluxo sanguíneo torna-se aumentada.
Depois de identificado o vaso a ser estudado, utiliza-se o Doppler espectral para traçar um gráfico que relaciona a velocidade das hemácias em função do tempo, através do qual são calculados diferentes índices. O índice com melhor desempenho na avaliação da vitalidade fetal é o índice de pulsatilidade (IP), na figura representado como "Umb-PI".
Os valores de referência do IP variam conforme a idade gestacional.
Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) na artéria umbilical em função da idade gestacional - percentis 50% (verde), 95% (roxo) e 97% (vermelho). Para ilustração foram plotados 3 valores de IP obtidos em 3 exames consecutivos de um mesmo feto, realizado às 28 semanas + 2 dias (ponto verde), 30 semanas + 1 dia (ponto amarelo) e 32 semanas + 1 dia (ponto vermelho). No primeiro exame a resistência na artéria umbilical, avaliada pelo IP, estava normal. No segundo exame o IP aumentou consideravelmente, com valor limítrofe (percentil 95%). Duas semanas depois o IP foi diagnosticado como anormal.
Doppler pulsado alterado na artéria umbilical. Representadas em amarelo a diástole reduzida. IP =1.6 (aumentado para a idade gestacional de 28 semanas)
Com a evolução da insuficiência útero-placentária o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo na artéria umbilical impede o fluxo sanguíneo durante a diástole (diástole zero).
As setas em amarelo se referem aos pontos do espectro em que não é detectado fluxo diastólico na artéria umbilical - sinal de insuficiência útero-placentária.
O último estágio do aumento da resistência na artéria umbilical identificado pelo Doppler é a inversão do fluxo sanguíneo durante a diástole: a diástole reversa.
Diástole reversa na artéria umbilical representada em vermelho
Na avaliação Dopplervelocimétrica da artéria umbilical, o índice de pulsatilidade (IP) tem estrita relação com o pleno funcionamento da placenta, refletindo a proporção de vilosidades coriais que desempenham corretamente as suas funções de trocas gasosas entre mãe e feto:
- Nas situações em que o IP se encontra abaixo do percentil 95% para a idade gestacional (IG), tem-se que entre 75-100% das vilosidades funcionam adequadamente.
- Acima do percentil 95%, essa proporção cai para 50-75% das vilosidades
- Nos casos de diástole zero, apenas 25-50% das vilosidades realizam as trocas corretamente, implicando em falência placentária grave.
- Já quando se tem a diástole reversa, essa proporção é de menos de 25%, o que está relacionado com elevada incidência de acidemia fetal e morbidade neonatal.
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
A resposta fetal diante da hipóxia crônica provocada pela insuficiência placentária é avaliada pelo estudo do Doppler da artéria cerebral média. Devido à redistribuição do fluxo sanguíneo fetal no estado de hipóxia, há uma priorização de fluxo a determinados órgãos e sistemas, como as adrenais, o miocárdio e o cérebro, o que caracteriza a centralização fetal. Mensura-se esse estado de centralização através do estudo da artéria cerebral média, que demonstrará um aumento do fluxo diastólico e uma diminuição da resistência em sua circulação. Assim, valores de IP abaixo do percentil 5 para a idade gestacional são considerados anormais.
A artéria cerebral média (ACM), devido ao seu trajeto e topografia, é a artéria do sistema nervoso central melhor acessível ao Doppler. Artéria cerebral média (seta azul), adjacente ao Polígono de Willis
Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) na ACM em função da idade gestacional - percentis 50% (verde), 95% (roxo) e 97% (vermelho). Para ilustração foram plotados 3 valores de IP obtidos em 3 exames consecutivos de um mesmo feto, realizado às 28 semanas + 2 dias (ponto verde), 30 semanas + 1 dia (ponto amarelo) e 32 semanas + 1 dia (ponto vermelho). No primeiro exame a resistência na ACM, avaliada pelo IP, estava normal. No segundo exame o IP diminuiu consideravelmente. Duas semanas depois o IP foi diagnosticado como anormal.
Doppler normal na ACM. Notar a presença de fluxo diastólico mínimo (realces em verdes).
DUCTO VENOSO
O ducto venoso é um curto trajeto vascular, com apenas alguns milímetros. Durante a vida fetal, ele desvia o sangue da veia porta esquerda para a veia cava inferior. Essa comunicação é necessária durante a vida fetal para que o sangue oxigenado originário da placenta, que chega ao feto pela veia umbilical, não passe pelo sistema porta ante de chegar ao coração. Após o nascimento o ducto venoso é obliterado e dá origem ao ligamento venoso.
Persistindo o insulto placentário com consequente hipóxia fetal, após as alterações de fluxo da artéria umbilical e da ACM, a manutenção da vasoconstrição periférica termina implicando em um aumento da pressão das câmaras cardíacas, e, por conseguinte, em alterações no território venoso fetal. O aumento da pressão cardíaca no ventrículo direito acarreta em um fluxo retrógrado na veia cava inferior durante a contração atrial, o que provoca uma redução no fluxo sanguíneo no ducto venoso. Dessa maneira, o estudo Doppler deste vaso exibe um aumento dos valores de IP nessa situação. Com a evolução do quadro, a onda “A” (que se refere à sístole atrial) se mostra ausente ou reversa. Assim, o ducto venoso é considerado um importante parâmetro hemodinâmico preditor de morbidade e mortalidade neonatal, uma vez que, quanto maior seu IP, menor é o pH ao nascimento, correlacionando-se fortemente com eventos neonatais adversos.
Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) no ducto venoso em função da idade gestacional - percentis 50% (verde) e 97% (vermelho).
O ducto venoso apresenta um aspecto característico ao Doppler espectral, com dois picos e um vale. O vale é chamado de "onda a" e representa a contração atrial fetal.
A redução, a ausência e a inversão do fluxo nesse ponto são relacionados à hipóxia fetal.
Doppler normal no ducto venoso. Notar a presença de fluxo abundante (realces em verdes) no momento da contração atrial fetal ("onda A").
Doppler alterado no ducto venoso. Notar a ausência de fluxo (setas amarelas) no momento da contração atrial fetal ("onda A").
Doppler alterado no ducto venoso. Notar o fluxo reverso (realce em vermelho) no momento da contração atrial fetal ("onda A").
Na presença de aumento da resistência da artéria umbilical isoladamente, a vitalidade fetal deve ser reavaliada em uma semana. Se houver centralização fetal, a vigilância deve ser mais intensiva, a cada 72 horas. Nos casos de diástole zero ou reversa, a vigilância passa a ser diária. O parto pode ser já indicado se a IG for maior que 34 semanas nos casos de diástole zero ou 32 semanas no caso de diástole reversa. Se houver aumento da resistência no ducto venoso, a acidemia fetal é bastante provável; assim, nas gestações com menos de 32 semanas, recomenda-se a corticoterapia ante-natal e uma vigilância individualizada (de diária a até três vezes ao dia), com parto logo que completada a maturação pulmonar, ou se a IG já for maior que 32 semanas. Havendo o diagnóstico de onda “A” ausente ou reversa no ducto venoso, já se tem instalado um estado de descompensação fetal, com óbito iminente; portanto, o parto é indicado imediatamente.
RCP = Relação cérebro-placentária VU= veia umbilical DV = ducto venoso
Cabe ressaltar que, nos casos de restrição de crescimento fetal tardia (após as 32 semanas), o fluxo de alterações dos parâmetros Doppler pode não ser tão linear como descrito anteriormente. Nessas situações, pode haver alteração no estudo Doppler da ACM antes mesmo da artéria umbilical. Além disso, alterações na relação cérebro-placentária (IP da ACM / IP da artéria umbilical), com valores abaixo do percentil 5, podem aparecer precocemente, mostrando-se como um parâmetro mais sensível para a detecção da restrição de crescimento tardia.
Fonte:
Avaliação da vitalidade fetal anteparto
O contexto atual da atividade médica exige do obstetra e ginecologista ampla compreensão dos avanços científicos e tecnológicos de sua área. O objetivo primordial da avaliação fetal antenatal é identificar fetos de risco para eventos adversos ou para o óbito e, assim, atuar preventivamente para evitar o insucesso.
O perfil biofísico fetal atinge sua máxima eficiência quando aplicado dentro do contexto clínico de cada caso. Em gestações de alto risco, a doplervelocimetria da artéria umbilical mostrou-se útil para melhorar os resultados perinatais. Na restrição de crescimento fetal por insuficiência placentária grave, antes da 34ª semana de gestação, a doplervelocimetria do ducto venoso tem sido importante instrumento na condução dos casos. Nenhum teste isoladamente é considerado o melhor na avaliação da vitalidade fetal anteparto, entretanto, a análise conjunta de todos os métodos irá propiciar melhor compreensão da resposta fetal à hipóxia.
Veja o artigo completo em português: Nomura Roseli Mieko Yamamoto, Miyadahira Seizo, Zugaib Marcelo. Antenatal fetal surveillance. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2009 Oct; 31(10): 513-526.
Uso do Ultrassom para Diagnosticar Abortamento
Objetivos
Avaliar, por meio de revisão sistemática da literatura, a precisão do ultra-som no primeiro trimestre para o diagnóstico de óbito embrionário precoce.
Método
Pesquisa nas bases de dados MEDLINE (1951-2011), Embase (1980 – 2011) e na Biblioteca Cochrane (2010) para citações relevantes. As listas de referência de todos os artigos primários e de revisão foram analisadas. Restrições com relação a língua do artigo não foram aplicadas. Estudos que avaliaram a acurácia da ultrassonografia no primeiro trimestre em mulheres grávidas para o diagnóstico de óbito embrionário precoce foram selecionados em um processo de dois estágios e os dados extraídos por dois revisores. Medidas de acurácia, incluindo sensibilidade, especificidade e relação de probabilidade (LRs) para os resultados de exames normais e anormais foram calculados para cada estudo e para cada limite de teste.
Resultados
Oito artigos primários, com quatro categorias de teste (18 tabelas 2 × 2), envolvendo 872 mulheres, avaliaram a acurácia da ultra-sonografia no diagnóstico de morte embrionária precoce. O limite inferior do IC 95% para a especificidade foi > 0,95 em apenas dois testes. Estes eram um saco gestacional vazio com diâmetro médio de ≥ 25mm e ausência de vesícula vitelina com um saco gestacional de diâmetro médio ≥ 20 mm (especificidade, 1,00, 95% CI, 0,96-1,00 para ambos).
Conclusões
Há uma escassez de dados prospectivos com de alta qualidade para fundamentar as diretrizes para o diagnóstico preciso de óbito embrionário na gravidez inicial. Os resultados são limitados pelo pequeno número de estudos e pacientes, a idade dos estudos, a inclusão de mulheres sintomáticas e assintomáticas e padrões de referência variável para o diagnóstico de óbito embrionário em gravidez inicial. Antes de diretrizes para a gestão segura de ameaça de aborto sejam formuladas, há uma necessidade urgente de um estudo usando a tecnologia atual de ultra-som, prospectivo e com dimensão adequada para determinar um padrão de referência para o diagnóstico de sucesso da gravidez ou perda.
Artéria Subclávia Direita Aberrante (ARSA)
A artéria subclávia direita normalmente tem origem como primeiro vaso do tronco braquiocefálico no arco aórtico. Uma artéria subclávia direita aberrante origina-se como um vaso separado do tronco braquiocefálico e passa por trás da traquéia. A prevalência de artéria subclávia aberrante na população é baixa (cerca de 1 a 1,5%) e alta nos fetos com Síndrome de Down (de 30 a 40%). Dessa forma este achado aumenta o risco para o feto ser portador da Síndrome de Down. Por um outro lado, quando a artéria subclávia direita tem sua origem habitual, o risco do feto ser acometido pela trissomia do cromossomo 21 é reduzida.
Como fazer para obter a imagem da Artéria Subclávia Direita?
Para identificar a artéria subclávia devemos seguir os seguintes passos:
- No preset de ecocardio fetal, localize o corte de 3 vasos e traquéia (corte transversal um pouco acima do coração, também conhecido como 3VT)
- Ligue o Doppler colorido e diminua o PRF, como a velocidade do sangue nesta artéria é menor, deixe ele ajustado para 15 a 25 cm/s
- Bascule lentamente o transdutor para cima e em direção ao ombro fetal direito, quando estiver insonando a artéria subclávia direita você terá a seguinte imagem:
Referência:
- Zalel Y, Achiron R, Yagel S, Kivilevitch Z. Fetal aberrant right subclavian artery in normal and Down syndrome fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jan; 31(1): 25-9.
- Chaoui R, Heling KS, Sarioglu N, Schwabe M, Dankof A, Bollmann R. Aberrant right subclavian artery as a new cardiac sign in second- and third-trimester fetuses with Down syndrome.Am J Obstet Gynecol. 2005 Jan; 192(1): 257-63.
Progesterona e o Risco de Parto Prematuro em Mulheres com Colo Uterino Curto
A controvérsia sobre o uso da progesterona na prevenção do trabalho de parto prematuro parece estar novamente em pauta. Um estudo conduzido pelo Dr. Eduardo Fonseca demonstrou uma redução no número de partos prematuros abaixo de 34 semanas quando a progesterona é utilizada em pacientes com risco aumentado devido ao encurtamento cervical.
Introdução
Estudos randomizados anteriores mostraram que a administração de progesterona em mulheres que tiveram partos prematuros reduz o risco de um novo parto prematuro. As mulheres assintomáticas no segundo trimestre quando tem colo uterino curto tem risco extremamente aumentado para um novo parto prematuro espontâneo, e se desconhece se a progesterona reduz este risco em tais mulheres.
Métodos
O comprimento cervical foi medido por ultrassonografia transvaginal em por volta da 22ª. semana da gestação (de 20 a 25 semanas) em 24.620 mulheres grávidas que faziam pré-natal de rotina. O comprimento cervical era de 15 milímetros ou menos em 413 das mulheres (1.7%), e 250 (60.5%) destas 413 mulheres foram escolhidas aleatoriamente para receber a progesterona vaginal (200 mg cada noite) ou placebo de 24 a 34 semanas da gestação. O desfecho avaliado foi o parto prematuro antes de 34 semanas.
Resultados
O parto prematuro espontâneo antes de 34 semanas da gestação foi menos freqüente no grupo da progesterona do que no grupo do placebo (19.2% vs 34.4%; risco relativo, 0.56; intervalo de confiança de 95% [CI], 0.36 a 0.86). A progesterona foi associada com uma redução não significante na morbidade neonatal (8.1% vs 13.8%; risco relativo, 0.59; CI de 95%, 0.26 a 1.25; P=0.17). Não houve nenhum evento adverso grave associado com o uso da progesterona.
Conclusão
Nas mulheres com um colo uterino curto, o tratamento com progesterona reduz a taxa de parto prematuro espontâneo.
Título Original: Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix
Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group.
Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine, King’s College Hospital, London, United Kingdom.
Observação: Esta é uma tradução livre, realizada com o objetivo de simplificar a leitura pelo usuário. Aqueles que desejarem informações complementares devem consultar o artigo original, que tem acesso gratuíto e está publicado em: N Engl J Med. 2007 Aug 2;357(5):462-9.
Indução do Trabalho de Parto versus Monitoramento Expectante para Hipertensão Gestacional ou Pré-Eclâmpsia Leve após 36 Semanas de Gestação (Estudo Hypitat)
Cerca de 6 a 8% das gestações são complicadas por doenças hipertensivas como a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia. Estas doenças tem contribuição substâncial para a morbidade e mortalidade materna e neonatal a nível mundial. Na Holanda essas doenças são a principal cuasa de mortalidade materna. A maioria das doenças hipertensivas tem início clínico após a 36a semana de gestação. Com relação ao manejo das pacientes com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia leve, existem poucos estudos comparando o manjo espectante versus indução de parto. Nos Estados Unidos e outros países desenvolvidos, a indução é uma prática clínica já realizada mas, antes deste estudo, essa prática era realizada sem base em estudos randomizados. Entretanto, na Holanda, a conduta expectante é o protocolo utilizado na maioria dos hospitais.
O estudo em questão avaliou 756 gestantes em 38 centros da Dinamarca, todas gestações únicas de pacientes com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia leve. Elas foram randomizadas numa relação de 1:1 para indução versus manejo expectante. Os desfechos avaliados incluiram todos os eventos desfavoráveis materno como morte, eclâmpsia, HELLP síndrome, edema pulmonar, tromboembolia, descolamento prematuro de placenta, evolução para pré-eclâmpsia grave e hemorragia puerperal. 397 mulheres recusaram ser randomizadas mas permitiram que seu prontuário fosse utilizado para estudo. Os pesquisadores observaram que, no grupo das mulheres randomizadas 31% das pacientes induzidas tiveram um desfecho desfavorável, comparado com 44% no grupo de conduta expectante. Em outras palavras, mulheres que foram induzidas tiveram um risco relativo 29% menor de um desfecho desfavorável quando comparadas com as mulheres em conduta expectante. Nenhum caso de morte materna ou neonatal foi observado em ambos os grupos.
Surpreendentemente, menos operações cesareanas foram necessárias no grupo de indução. Este resultado é de grande importância, porque mulheres um cicatriz uterina tem um risco maior de rutura uterina em trabalhos de parto de gestações subsequentes.
Os autores ponderam que “o resultado do estudo é importante tanto para países desenvolvidos onde a indução de parto em gestações com mais de 36 semanas é controverso, como para países subdesenvolvidos, onde a morbimortalidade é substancialmente maior. Nossos achados de que a indução de parto reduz a chance de pré-eclampsia grave, HELLP síndrome e necessidade de cesáre, além de enfatizar a importância de se aferir a pressão arterial nas últimas semanas da gestação”.
Em conclusão os autores afirmam: “nós acreditamos que a indução do trabalho de parto deve ser recomendada para mulheres com hipertensão gestacional com níveis pressóricos diastólicos maiores que 95 mmHg ou pré-eclâmpsia acima de 37 semanas.”
Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM, Aarnoudse JG, Bekedam DJ, van den Berg PP, de Boer K, Burggraaff JM, Bloemenkamp KW, Drogtrop AP, Franx A, de Groot CJ, Huisjes AJ, Kwee A, van Loon AJ, Lub A, Papatsonis DN, van der Post JA, Roumen FJ, Scheepers HC, Willekes C, Mol BW, van Pampus MG; HYPITAT study group. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):979-88.